פיקל נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1. התובע כבן 82 הגיש תביעה בסדר דין מהיר שעניינה תגמולי סיעוד. הוא תובע סך של כ - 39,000 ₪ עבור תגמולי עבר ועד ליום הגשת התביעה וכן להצהיר על חבותה של הנתבעת להמשיך ולשלם לו תגמולים עתידיים מיום זה ועד תום תקופת הזכאות – 60 חודשים. בין יתר טענותיו – הוא אינו נדרש לתמוך את תביעתו בחוות דעת מומחה בין היתר משום שהנתבעת הודתה בכתב, הכירה בזכותו ובמצבו ואף שילמה לו תגמולים עד שחדלה. התובע נסמך על מכתבה של הנתבעת מיום 4.10.12. לטענתו העלתה הנתבעת את טענותיה לראשונה בכתב הגנתה. כמו כן טוען הוא שסכום תביעתו אינו עולה על 75,000 ₪ כנדרש בתקנה 214ב' לתקנות סדר הדין האזרחי.

2. הנתבעת מבקשת להעביר את התביעה לסדר דין רגיל. לטענתה על התובע לצרף בכל מקרה חוות דעת לעניין שברפואה, שכן הכירה בזכותו ובמצבו לתקופה מוגבלת בלבד וכך גם עולה במכתבה. לטענתה יש בידה ממצאים ויזואליים המצביעים על כך שמצבו של התובע אינו זה הנטען על ידו. בנוסף, סכום תביעתו של התובע, המורכב מתגמולי עבר ותגמולים עתידיים, מגיע למאות אלפי שקלים ודי בכך על מנת להעבירה לדיון בסדר דין רגיל.

דיון

3. ממכתבה של הנתבעת עולה שהכירה במצבו הסיעודי של התובע החל מ – 21.6.12. במכתב אמנם מפורטת תקופה מוגבלת בין 17.7.12 עד 19.9.12. אך לאחר מכן לא שלחה לו הנתבעת מכתב נוסף השולל את זכאותו ומנמק את עמדתה זו. טענותיה הועלו לראשונה בכתב הגנתה. קיימת שאלה של זכאות במסלול זה או אחר נוכח הודעתו של התובע לנתבעת על העסקת עובדת זרה ובאישור. קיימת שאלת זכאות נוכח טענתה של הנתבעת לגבי מצבו של התובע שאינו מזכה אותו עוד בתגמולי הביטוח. אך אני סבורה שבירורן של שתי השאלות אינו סבוך במיוחד:

הזכאות על פי מסלולי הפיצוי / התגמולים השונים מתבררת בעיקרה על פי מסמכים חוזיים.

הזכאות או היעדרה, לעניין מצבו של התובע תוכל להתברר על יסוד ראיותיו מחד וה"ממצאים הויזואליים" שבידי הנתבעת.

4. היעדרה של חוות דעת רפואית - עומדת לתובע בשלב זה, טענתו כי הנתבעת הכירה במצבו ולא דחתה את דרישתו לאחר מכן, ודאי לא בכתב, זאת בניגוד להנחיות הפיקוח על חברות ביטוח. כמובן שלנתבעת עומדות מלוא טענותיה כנגד טענה זו. אך טענות אלו עומדות לה גם בסדר דין רגיל . גם מבחינה זו, איני רואה מורכבות ומעבר לנדרש, אין הנתבעת יוצאת מקופחת.

5. סכום התביעה - הנתבעת טוענת שביחס לתגמולים העתידיים דורש התובע סעד תיאורטי שכן זכותו טרם התגבשה במועד הגשת התביעה. בד בבד היא טוענת שהסעד הכולל, עבור תגמולי עבר ועבור התגמולים העתידיים עולה על התקרה הקבועה בתביעה בסדר דין מהיר.

6. שאלה דומה, אם כי בהקשר לסמכות בית משפט נדונה ברע"א 10471/07 גור ישראלי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו]. באותו עניין נמצאו תגמולי העבר במסגרת סמכותו העניינית של בית משפט השלום. התובע הגיש את תביעתו לבית המשפט המחוזי לאור עתירתו לסעד הצהרתי לגבי זכאותו לתגמולים בעתיד.

ואלו דבריו של הנשיא גרוניס:

"בענייננו, עתר המבקש כי בית המשפט יצהיר על תוקף הפוליסה וכן על זכאותו לקבלת תגמולים עתידיים מכוח הוראות הפוליסה. כפי שקבע בית המשפט המחוזי, במועד הגשת התביעה נתגבשה רק זכותו של המבקש לקבלת תגמולי עבר. אין מחלוקת, כי סעד זה, שהוערך בסכום של כ-500,000 ש"ח, נמצא בסמכותו העניינית של בית משפט השלום. השאלה הנשאלת היא האם המבקש הראה טעם המצדיק הצהרה, כבר בעת הזו, על זכאותו לקבלת תגמולים עתידיים. לטענת המבקש, יש טעם לדון כבר בשלב הנוכחי בסעד ההצהרתי, שכן אחרת יאלץ הוא להגיש מספר רב של תביעות נגד המשיבה לאורך השנים. הגם שמצאתי טעם בטענת המבקש, לא שוכנעתי כי יש בכך כדי להצדיק התערבות בשיקול דעתו של בית המשפט המחוזי. בצדק קבע בית המשפט המחוזי, כי במסגרת הדיון בשאלת זכאותו של המבקש לתגמולי העבר תידון ממילא שאלת תוקף הפוליסה. על כן, יש היגיון בעריכת דיון משותף בשתי השאלות גם יחד. בנוסף, ככל שייקבע כי המבקש אכן זכאי לקבל את תגמולי הביטוח, יש להניח כי בפועל לא יידרש הוא להגיש תביעות נוספות לקבלת תגמולים עתידיים. ראשית, במסגרת הדיון שייערך בבית משפט השלום יהיה על המשיבה להעלות את כל טענותיה באשר לתוקף הפוליסה. אם המשיבה לא תציג את כל טענותיה בגדר הגנתה, היא תהיה מושתקת מלעשות כן בעתיד ...

...

שנית, המשיבה עצמה ציינה בתגובתה לבקשת רשות הערעור, כי די בהכרעה שיפוטית לגבי המחלוקת באשר לתביעות העבר כדי לסיים את המחלוקת כולה. לנוכח עמדתה זו של המשיבה, נראה כי היא תהא מנועה מלהציג בעתיד עמדה שונה".

7. בענייננו: איני רואה טעם להבחין בין קביעת סמכותו העניינית של בית המשפט לבין קביעת התאמתה של התביעה להידון בסדר דין מהיר, ששניהם עוסקים בסדרי דין ומתבוננים לשם כך על שווי הסעד הכספי. אדרבא, ניתן לטעון שקביעת סדר הדין במסגרת סמכותו העניינית של בית המשפט קלה ביחס לקביעת סמכויותיהם הענייניות של בית משפט השלום מול בית המשפט המחוזי.

8. במועד הגשת התביעה התגבשה רק זכותו של התובע לקבלת תגמולי עבר – כ – 39,000 ₪. בהתאם, במסגרת הדיון בשאלה זו, תידון ממילא שאלת תוקף הפוליסה. התובע יוכל לעתור בתביעה לתגמולים עתידיים וככל שייקבעו ממצאים עובדתיים כלפי הנתבעת בתביעה שלפניי יוכל לטעון להשתקים דוגמת מעשה בית דין או מניעות.

התוצאה היא שסכום התביעה עונה על התקרה לבירורה במסגרת סדר דין מהיר. התובע יוכל לברר במסגרת זו אך ורק את שאלת זכאותו לתגמולי עבר.

הוראות להמשך ניהול ההליך:

9. הנתבעת תפעל לפי תקנה 214ג' לתקנות ותגיש כל הדרוש בתוך 45 יום מהיום. ימי חופשות ופגרות באים במניין הימים.

10. אשר לתצהירי חוקרים אותם מבקשת הנתבעת לחסות בשלב זה ולהגישם לאחר תום פרשת התביעה: הכלל הוא – "משחק בקלפים גלויים". יחד עם זאת לבית המשפט הסמכות ושיקול הדעת לסטות מן הכלל אם הוא סבור שעיון במסמכים בשלב מוקדם עשוי להביא את התובע לשיבוש ראיותיו ולא יסייע לחשיפת האמת. בהחלטתו לסטות מן הכלל האמור ייתן בית-המשפט את דעתו על המחלוקת כפי שנתגבשה בכתבי-הטענות ועל שאר נסיבות העניין. יש להניח שהוא ייטה לעשות שימוש בשיקול-דעת זה כשהמחלוקת סבה על עצם קיומו של האירוע נושא התביעה יותר מאשר כאשר מדובר בשיעור הנזק בלבד, אך גם בעניין זה אין לקבוע מסמרות. במקרה מתאים רשאי בית-המשפט לעשות שימוש בסמכותו לפי תקנה 119 לתקנות, לעיין בעצמו במסמך ולעמוד על הפער הקיים בין העובדות כפי שפורטו בכתב-התביעה לבין תיאור העובדות כפי שהוא מופיע בראיה שבמחלוקת [רע"א 4249/98, סוויסה נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ, פד"י נה [1] 515].